Lawbroker錠嵂保險經紀人

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保險百科 > 理賠小常識
 
1.我是錠嵂保戶,請問當發生事故申請各項保險金理賠,我該如何申請呢?
申請理賠前:準備文件
1. 理賠申請書:由保戶親填或業務人員代填時(簽名務必由保戶親 簽),應確實填妥表格內各項資料 (請參照後述之 理賠申請書填寫需知篇及常見補全原因彙整篇)。
2. 證明文件:例如診斷證明書、收據、切片報告、X光片、病歷、 死亡證明書… 等(依照各險種需求)。
申請理賠中:當您備妥上述資料後,您可以交由您的業務人員為您寄送;或您不清楚要準備什麼文件或如何填寫,都可以立即聯絡您的業務人員為您服務。            
申請理賠後:如您對理賠結果有任何問題,也可以立即拿起電話聯絡您的業務人員為您服務。                       
2.準備理賠相關證明文件時,應該注意什麼?
(1)普通(乙種)診斷證明書:申請疾病或意外醫療保險金時必備文 件。
 ※普通診斷證明書常見錯誤事項
 A.姓名錯誤:包括筆誤或更改姓名(即與投保當時姓名不同)。
 B.身分證字號錯誤:保戶變更過身分證字號或醫院謄寫(登打) 錯誤。
 C.未加蓋醫院關防:只以影本申請,未再經醫療院所及主治醫師 蓋印或以彩色影本申請。  
 D.就診日期不明:收據上或診斷書上事故日期不同。
 E.記載不明或記載錯誤。
(2) 收據:係醫療院所向患者確實收取醫療費用數額之憑證。一般醫 療院所以制式表格開立之收據,各保險
 公司皆會接受。
 ※收據常見問題
 A.非正本收據 :即以補發收據、副本收據、謄抄收據、影本收據… 等替代正本收據申請。
        常見加蓋與正本相符者, 即屬之。
 B.日期不符:即收據日期與診斷書就診日期不符。
 C.內容不明:僅以總數計,未明列費用內容。會影響住院醫療險 各項保險金(病房費、醫療雜費、手術
       費、療養金 等)之計算。
 D.其它費用不明:例如醫院常將個人清潔用品,如衛生紙費、盥洗用品費、棉花費、電話費、使用電視
       費、使 用冰箱費、乃至於病患穿著之制服費…等,計 入於其它費用。當然,上述情形皆不
       屬於保險 的給付範圍喔。
3:請問保戶因病住院接受治療,申請保險金時應檢附那些文件?
首先,請先區分保戶投保之住院醫療險險種。
(1) 實支實付型-A.理賠申請書。
         B.診斷證明書。
         C.正本收據。
(2) 日額給付型-A.理賠申請書。
         B.診斷證明書。
4:請問因意外傷害門診或住院治療,申請保險金時應檢附那些文件?
首先,請先區分保戶投保之意外傷害醫療險險種。
(1) 實支實付型-A.理賠申請書。
         B.診斷證明書。
         C.正本收據與醫療費用明細。
(2) 日額給付型-A.理賠申請書。
         B.診斷證明書。
         C.X光片(申請骨折未住院貼津時)。
5:請問申請身故保險金時,應檢附那些文件?
首先,請先區分保戶投保之投保內容與身故原因。
(1) 普通壽險(包括一般病故、意外身故)      
   A.理賠申請書。
  B.死亡證明書。
  C.被保險人除戶戶籍謄本。
  D.受益人身分證明文件。
  E.保險單。
  F.意外事故證明文件(因意外身故者需檢附之)。
(2) 意外傷害險(意外身故)      
   A.理賠申請書。
  B.死亡證明書。
  C.被保險人除戶戶籍謄本。
  D.受益人身分證明文件。
  E.意外事故證明文件。
  F.保險單。    
(3) 防癌保險(癌症身故)      
  A.理賠申請書。
  B.癌症死亡證明書。
  C.被保險人除戶戶籍謄本。
  D.受益人身分證明文件。
  E.保險單。
6:請問保戶在國外就醫,申請保險金時,應檢附那些文件?
(1) 原則上先依各險種約定檢附。
(2) 所就診之醫院、診所,必須是當地政府正式註冊,領有執照者,且必須符合條款及醫療法之規定。
(3) 在大陸就診者其檢附文件需經地方政府先行【公證】,再經海協會及海基會認證;其餘國家需經各駐外
  使節館或代表處認證。
(4) 國外理賠件如發生於非美語國家,請事先將相關資料及單據內容翻譯成中文版或英文版,再行送件。
(5) 為避免理賠認定爭議,應建請保戶申請病歷備用(在大陸 就醫者,就醫病歷會直接交給病患保存)。
7:請問被保險人投保前即存在之疾病,可以獲得理賠嗎?
不可。
按保險法第一百二十七條規定,保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對疾病或分娩,不負給付保險金額之責。保險契約條款亦約定,所謂「疾病」係指被保險人自契約生效日起三十天(此即所謂契約等待期)後所發生之疾病。故投保前之疾病(例如:疝氣、白內障、多汗症…)皆不在保險理賠範圍內,唯是否為投保前之疾病,其舉證責任自應落在保險人身上。
8:請問被保險人出院後,繼續門診追蹤治療,應如何申請住院前後門診保險金?
應於診斷證明書計載清楚門診日期。需特別注意各家條款約定不,有住院前後一週者;有住院前一週出院後二週者;有施行外科手術得延長出院後療養為二週者。
9:請問意外險有無等待期?
按保險契約約定,傷害保險的保險期間,自保險單上所載期間的始日午夜十二時起至終日午夜十二時止。例如:保險單記載,保險期間自民國100年1月1日起至民國100年12月31日止。則發生於民國100年1月1日下午八點之事故即不在保障範圍。
10:請問被保險人自殺是否得請求意外身故保險金?
不可以。
按保險法第一三三條規定,被保險人故意自殺為傷害保險人的免責事由之一,保險契約條款亦有重申之約定(要保人、被保險人的故意行為,為除外責任之一)。
11:請問殘廢保險金或身故保險金受益人是否相同?
不相同。
殘廢保險金之受益人為被保險人(事故人)本人,且不得事前(訂約時)指定或事後(訂約後)變更,故需由被保險人本人申請。
意外身故保險金之受益人為保險契約上記載之受益人,倘未指定身故保險金受益人時,視為被保險人之遺產。
12:請問良性腫瘤是否可申請癌症保險金?
良性腫瘤非屬癌症,故不符給付條件。
13:請問意外傷險的除外事項有哪些?
被保險人直接因下列原因致成死亡、殘廢或傷害時,本公司不負給付保險金的責任。
 一、要保人、被保險人的故意行為。
 二、被保險人犯罪行為。
 三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
 四、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
 五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
前項第一款情形(除被保險人的故意行為外),致被保險人傷害或殘廢時,本公司仍給付保險金。
14:請問住院醫療保險的除外事項有哪些?
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任:
 一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。
 二、被保險人之犯罪行為。
 三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任:
 一、 美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。
 二、 外觀可見之天生畸形。
 三、 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
 四、 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,
   且其裝設以一次為限。
 五、 健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
 六、 懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:
  (一)懷孕相關疾病:
   1、子宮外孕。
   2、葡萄胎。
   3、前置胎盤。
   4、胎盤早期剝離。
   5、產後大出血。
   6、子癲前症。
   7、子癇症。
   8、萎縮性胚胎。
   9、胎兒染色體異常之手術。
  (二)因醫療行為所必要之流產,包含:
   1、因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
   2、因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
   3、有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
   4、有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。
   5、因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
  (三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
   1、產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過
     20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小
     時胎頭仍無下降。
   2、胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
    (1)在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者
       ,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
    (2)胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
   3、胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:
    (1)胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。
    (2) 胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。
    (3)骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定
       者。
    (4)骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)
       致影響生產者。
   4、胎位不正。
   5、多胞胎。
   6、子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
   7、兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。
   8、分娩相關疾病:
    (1)前置胎盤。
    (2)子癲前症及子癇症。
    (3)胎盤早期剝離。
    (4)早期破水超過24小時合併感染現象。
    (5)母體心肺疾病:
       a、嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
       b、經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
       c、嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。
  七、 不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。