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保險財經動盲腸炎手術,醫療險卻不理賠?一文解讀保單眉角:有些手術其實不被認定為手術

『國人愛買保險,但保單條款內容繁雜,如何讓保險在生病時發揮最大作用? 業者指出,投保時的項目額度、門診手術給付原則、保證續保等,都是要注意的細節。』

台灣的保險滲透度(保費收入占GDP比率)高達16%、位居全球第2,保單的普及率為294.32%,換算下來,平均每人手上有將近3張保單。但是,保單期限都以「年」為單位,手上早年買的醫療保單如果不能跟上醫療科技發展,將難以在必要時候發揮功能。

根據金融消費評議中心今年第3季統計資料,人壽保險理賠申訴案件中,有3成爭議與必要性醫療、手術或理賠金額認定有關。壽險業者觀察,醫療科技日益進步,過去許多需要住院的手術,現在都可以透過微創等新型醫療技術處理掉。

例如,盲腸炎過去須透過腹腔手術開刀切除,且需住院3到5天,現在可以透過內視鏡微創手術處理,疝氣和大腸瘜肉也可使用微創手術;另外,白內障可以用雷射刀切除與進行人工水晶體置換手術,腎結石能用體外震波碎石術等,透過門診手術,即可取代過去需要住院的舊型手術。

金管會函釋護保戶權益

以「疾病」為給付認定

新醫療技術大幅降低民眾住院費及術後感染風險,但也衍生許多核保糾紛;錠嵂保險經紀人法務部經理李郁潔解釋,2000年以前的醫療險保單,多以「住院接受手術」作為理賠認定標準,民眾若接受上面提到的幾項新型態門診手術,可能面臨理賠無門。

金管會也觀察到醫療科技與保單理賠之間的落差,2010、2014、2017年3度發布函釋。2010年的函釋要求保險公司以「疾病」作為契約給付認定範圍,強調「病患施行的醫療行為在醫院與診所間具有高度替代性者」可協議或從寬認定。2014年,金管會又解釋,民眾若以新型態或替代性手術申請保險理賠時,保險公司可以個案徵詢專業意見,作為核保依據。2017年的函釋,則重申前兩次函釋內容。

李郁潔指出,遇到類似爭議,可向當初銷售的保險或保經公司爭取權益,或向金融消費評議中心提出申訴。不過,壽險業者指出,近年來考慮到保單與醫療科技落差,部分業者為維護保戶權益,已滾動式修正,採取「融通理賠」的模式,從寬認定理賠條件。

定期型醫療險可依需求調整

投保前應確認續保條件

除了舊型保單存在理賠爭議,新型態保單也藏著許多「眉角」。李郁潔指出,目前國內醫療險保單主要分為日額型及實支實付型,「日額型」理賠相對單純,以保戶住院天數,加上手術項目保額乘以表定倍數,以盲腸炎為例,如果保額為日額1千元,保戶住院3天,加上盲腸炎相關手術表定倍數約30倍,最終核保金額約為3萬3千元。

實支實付型則是「花多少賠多少」,依保戶投保金額訂出理賠上限。但值得注意的是,實支實付型有一欄住院醫療費用保險金「雜費」項目,李郁潔解釋,近來新型態的醫療手術,如雷射刀、震波碎石術、伽瑪刀、海扶刀等,被健保署認定為「處置」項目而非「手術」項目;再如最新型的微創手術「達文西手術」,動刀一次要價20萬至30萬元,且僅少數疾病有健保給付,民眾若要申請理賠,這些費用可能會算在「雜費」或「手術費」項目中,「如果雜費項目保額不夠,可能還是無法負擔整體醫療費用。」

李郁潔指出,日額型保單訴求讓保戶在住院期間仍有一筆收入,多為定額給付,投保時的保額可參考平均日薪,但因為是定額給付,手術選擇上可能較有限,理賠金或許無法負擔部分健保未給付、以及較高價或新型態的醫療技術。

考量醫療費用的不可預測性,全球人壽益盛通訊處區經理朱柏霖建議,民眾除投保主約(壽險、失能險)外,附約可優先以「定期型醫療險」為主,一方面比終身型醫療險的保費低,且定期換約時,民眾可以考量自身需求調整保單內容,如提高雜費項目等。

李郁潔指出,女性若要投保醫療險,必須考量婦科疾病,如子宮肌瘤、巧克力囊腫等可能衍生的醫療需求,其中子宮肌瘤手術選擇較多,但新型海扶刀技術目前健保不給付,因此建議女性若購買實支實付型醫療險,可提高雜費額度,必要時增加醫療選擇。

朱柏霖也提醒,民眾投保定期型醫療險,須留意契約是否有「保證續保」條件,避免保單期滿後,民眾因曾發生重大傷病、慢性病等,出現保險公司拒絕續保情況。

此外,業者提醒,不論日額型、實支實付型,投保時都要留意保單內容「是否賠門診手術」,市面上保單在「門診手術」理賠有許多差異,從理賠額度上限、項目都有落差,要避免理賠糾紛,投保時要留意相關問題。

最後更新日期:2022-05-28
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