醫療險若按理賠方式區分，主要分為「實支實付」與「日額給付」，簡單來說，實支實付醫療險主要是針對超過全民健康保險的部分，在投保限額內提供實支實付，包括若是住非全民健保病房時，會支付差額費用，或是支付在門診、住院期間，健保不給付的手術費用，以及健保不給付的各種雜費等等。

 

日額型則再分為終生與定期，但主要是根據投保的保額，作為「定額」給付的保險金，住院幾天就賠幾天，不需要醫療收據。假設日額1000元，就是一天給付1000元，無論實際上民眾到底花了多少錢。

 

一般先以實支實付為主，等到身上有多餘資金後，再以終身醫療作為輔助。基本的定義在投保時民眾應都會聽業務說明才決定購買，但每當要理賠時，醫療險卻又是最常有爭議的項目之一。

 

對於理賠的眉角，錠嵂保經北二營業處經理藍雪鳳表示，首先是正副本收據的理賠，民眾在購買保險時，一定要先確認理賠時要拿正本還副本收據，有些保險公司的實支實付醫療險可接受收據副本理賠，但有的保險公司非收據正本申請理賠不可，但正本只有一張，無法再申請，因此保戶投保前或申請理賠時必須注意。而日額型醫療險的理賠，則需要診斷書即可。

 

第二，如果民眾在投保後2年內出險，就要小心有無違反告知風險，因為在短期內出險，保險公司通常都會調病歷，即便是過去曾在看醫生時說過的主訴病症，醫生往往寫在病歷上，保險公司在理賠上就會變成既往症的病例。最好的辦法是，只要保險公司有問的，就一定要全部都講，避免有解除契約的風險。

 

第三，目前醫療險中最常見的爭議就是「精神疾病」，因為2014年5月1日前的保單沒有特別註明日間住院及不包含日間住院，但自從2014年5月1日之後，保單的限制變多了，不但取消急診6小時，尤其是住院這一塊，保單要加註定義日間住院有無在理賠範圍，且賠不賠還要考量其合理性。

 

但平均住院天數最高的是精神疾病，可能白天進醫院治療，晚上可以回家和家人相處，導致這類的理賠爭議特別多。

 

藍雪鳳指出，現在需要符合醫生診斷需要住院、正式辦理住院手續、啟動醫療診療等3項，保險公司才會給予理賠。

 

第四，治療方式有無合理性？業者表示，有些疾病的治療方式可能有許多種，但明明A方法就可以治療完成，但患者偏偏要選擇較貴的B方法，原因是患者「怕痛」，B方法比較不會痛。但這種情況在申請理賠時，保險公司容易存疑而引發爭議。（劉懿慧／台北報導）

 

======網友看法======

有網友留言說，待急診室是因醫院沒病床，卻不算住院日額，很不合理。